[認定調査票] 1- 1.麻痺(左上肢)= 1- 1.麻痺(右上肢)= 1- 1.麻痺(左下肢)=ある 1- 1.麻痺(右下肢)=ある 1- 1.麻痺(その他)= 1- 2.拘縮(肩関節)= 1- 2.拘縮(股関節)= 1- 2.拘縮(膝関節)= 1- 2.拘縮(その他)= 1- 3.寝返り=つかまれば可 1- 4.起き上がり=つかまれば可 1- 5.座位保持=自分で支えれば可 1- 6.両足での立位=支えが必要 1- 7.歩行=つかまれば可 1- 8.立ち上がり=つかまれば可 1- 9.片足での立位=支えが必要 1-10.洗身= 1-11.つめ切り= 1-12.視力= 1-13.聴力= 2- 1.移乗= 2- 2.移動= 2- 3.えん下= 2- 4.食事摂取= 2- 5.排尿= 2- 6.排便= 2- 7.口腔清潔= 2- 8.洗顔= 2- 9.整髪= 2-10.上衣の着脱= 2-11.ズボン等の着脱= 2-12.外出頻度=週1回以上 3- 1.意思の伝達= 3- 2.毎日の日課を理解= 3- 3.生年月日をいう= 3- 4.短期記憶= 3- 5.自分の名前をいう= 3- 6.今の季節を理解= 3- 7.場所の理解= 3- 8.徘徊= 3- 9.外出して戻れない= 4- 1.被害的= 4- 2.作話= 4- 3.感情が不安定= 4- 4.昼夜逆転= 4- 5.同じ話をする= 4- 6.大声を出す= 4- 7.介護に抵抗= 4- 8.落ち着きなし= 4- 9.一人で出たがる= 4-10.収集癖= 4-11.物や衣類を壊す= 4-12.ひどい物忘れ=ある 4-13.独り言・独り笑い= 4-14.自分勝手に行動する= 4-15.話がまとまらない=ときどきある 5- 1.薬の内服=一部介助 5- 2.金銭の管理=一部介助 5- 3.日常の意思決定=特別な場合以外可 5- 4.集団への不適応= 5- 5.買い物=見守り等 5- 6.簡単な調理=全介助 点滴の管理= 中心静脈栄養= 透析= ストーマの処置= 酸素療法= レスピレータ= 気管切開の処置= 疼痛の看護= 経管栄養= モニター測定= じょくそうの処置= カテーテル= 障害高齢者自立度=J2 認知症高齢者自立度=T [主治医意見書] 認知症高齢者自立度=Ua 短期記憶=問題あり 日常の意思決定を行うための認知能力=いくらか困難 自分の意思の伝達能力=伝えられる 食事行為=自立ないし何とか自分で食べられる [中間評価項目得点] 第1群 身体機能・起居動作=82.1 第2群 生活機能=100 第3群 認知機能=100 第4群 精神・行動障害=92.6 第5群 社会生活への適応=48.4 [基準時間] 食事=3.4 排泄=2 移動=2 清潔保持=6 間接生活介助=10.9 BPSD関連行為=6.2 機能訓練関連行為=6.1 医療関連行為=4.2 認知症加算=0 要介護認定等基準時間=40.8 [認知症加算関連] スコア(要介護1以下)=-2.1811 スコア(要介護2)=-5.2026 特定項目該当数=0 [要支援2/要介護1] 認知症自立度U移乗の蓋然性=81.9 状態の安定性スコア=0.2800 状態の安定性=安定 給付区分=介護給付 [結果] 警告コード=-- 一次判定=要介護1 [Data] DATA=001100000111111100000000000000000000000000000000000020011110130000000000002111002