[認定調査票]
1- 1.麻痺(左上肢)=
1- 1.麻痺(右上肢)=
1- 1.麻痺(左下肢)=
1- 1.麻痺(右下肢)=
1- 1.麻痺(その他)=
1- 2.拘縮(肩関節)=
1- 2.拘縮(股関節)=
1- 2.拘縮(膝関節)=
1- 2.拘縮(その他)=
1- 3.寝返り=
1- 4.起き上がり=
1- 5.座位保持=
1- 6.両足での立位=
1- 7.歩行=
1- 8.立ち上がり=
1- 9.片足での立位=
1-10.洗身=
1-11.つめ切り=全介助
1-12.視力=
1-13.聴力=
2- 1.移乗=
2- 2.移動=
2- 3.えん下=見守り等
2- 4.食事摂取=
2- 5.排尿=見守り等
2- 6.排便=
2- 7.口腔清潔=
2- 8.洗顔=一部介助
2- 9.整髪=
2-10.上衣の着脱=見守り等
2-11.ズボン等の着脱=
2-12.外出頻度=
3- 1.意思の伝達=
3- 2.毎日の日課を理解=
3- 3.生年月日をいう=
3- 4.短期記憶=
3- 5.自分の名前をいう=
3- 6.今の季節を理解=
3- 7.場所の理解=できない
3- 8.徘徊=ときどきある
3- 9.外出して戻れない=ときどきある
4- 1.被害的=
4- 2.作話=
4- 3.感情が不安定=
4- 4.昼夜逆転=
4- 5.同じ話をする=
4- 6.大声を出す=
4- 7.介護に抵抗=
4- 8.落ち着きなし=
4- 9.一人で出たがる=
4-10.収集癖=
4-11.物や衣類を壊す=
4-12.ひどい物忘れ=ある
4-13.独り言･独り笑い=
4-14.自分勝手に行動する=
4-15.話がまとまらない=
5- 1.薬の内服=
5- 2.金銭の管理=全介助
5- 3.日常の意思決定=
5- 4.集団への不適応=
5- 5.買い物=全介助
5- 6.簡単な調理=
点滴の管理=
中心静脈栄養=
透析=
ストーマの処置=
酸素療法=
レスピレータ=
気管切開の処置=
疼痛の看護=
経管栄養=
モニター測定=
じょくそうの処置=
カテーテル=
障害高齢者自立度=自立
認知症高齢者自立度=�Vb
[主治医意見書]
認知症高齢者自立度=�Ua
短期記憶=問題なし
日常の意思決定を行うための認知能力=自立
自分の意思の伝達能力=自立
食事行為=自立ないし何とか自分で食べられる
[中間評価項目得点]
第１群 身体機能・起居動作=95.9
第２群 生活機能=90.4
第３群 認知機能=76.4
第４群 精神・行動障害=96
第５群 社会生活への適応=65.2
[基準時間]
食事=3.4
排泄=0.2
移動=0.4
清潔保持=1.2
間接生活介助=2.7
BPSD関連行為=5.8
機能訓練関連行為=1.6
医療関連行為=1
認知症加算=21.2
要介護認定等基準時間=16.3
[認知症加算関連]
スコア(要介護１以下)=0.6077
スコア(要介護２)=-4.1254
特定項目該当数=2
[要支援２／要介護１]
認知症自立度�U移乗の蓋然性=15.6
状態の安定性スコア=0.2470
状態の安定性=安定
給付区分=介護給付
[結果]
警告コード=--
一次判定=非該当→要介護１
[Data]
DATA=000000000000000002000010100101000000001110000000000020000200300000000000000500002